|
Хронический неспецифический инфекционный ринит
Этиология: Роль конкретного возбудителя в развитии
хронического ринита недостаточно обоснована. На слизистой оболочке носа
выявляются патогенные бактерии в 70% случаев, условно-патогенная и нормальная
микрофлора – в 2,4% случаев. Патогенная флора представлена стафилококком
(31,6%), стрептококком (11,8%), грам ( - ) микроорганизмами- 20,6%, candida
albicаns – 4,4%. Иммуноморфологические исследования эпителиальных клеток
слизистой оболочки носа обнаруживают флюоресцирующие комплексы антиген-антитело
внутри пораженных вирусом клеток. Идентифицированы антигены аденовируса,
парагриппа и их ассоциации. Следовательно, в этиологии хронического
инфекционного ринита имеются микстинфекции. Важно отметить, что в основе
длительного инфицирования слизистой оболочки носа играет роль персистирующая
вирусная инфекция. На этом фоне слизистые оболочки заселяются микроорганизмами.
Патогенез: К развитию хронической инфекции
предрасполагают нарушения мукоцилиарного транспорта. Изменения локального
иммунитета характеризуются недостаточностью иммунных реакций или их
избыточностью – аллергией. Нарушение функции мерцательного эпителия могут быть
врожденными или приобретенными. В результате перенесенных вирусных инфекций
наступает колонизация слизистой оболочки вирулентными микроорганизмами.
Возникают эпителиальные и тканевые повреждения. Внутриклеточное вирусное
персистирование и бактериальная колонизация на фоне измененного иммунного
реагирования формируют хроническое воспаление. Получено достаточно научных
фактов, объясняющих влияние факторов внешней среды на состояние адаптационных
реакций слизистой оболочки дыхательных путей. Изучение назального секрета у
практически здоровых лиц показало, что местные иммунные реакции значительно
отличаются в зависимости от условий их проживания. Это важно учитывать при
лечении и профилактике респираторных инфекций в этих группах пациентов. У
городских жителей в отличие от сельских имеются признаки хронического
латентного воспаления (присутствие в слизи патогенных бактерий, грибов,
нейтрофилов) и умеренной сенсибилизации (присутствие IgE антител). Наличие
агрессивных факторов внешней среды (хлор) действует деструктивно на клетки
эпителия, продукты фенольного производства провоцируют сенсибилизацию и
аллергические реакции. Необходимо также учитывать и эндогенные факторы в
поддержании воспаления в слизистой оболочке носа, в том числе нейрорефлекторные
(стрессы), эндокринные, авитаминозы, заболевания внутренних органов (нефрит,
гепатит, гипертоническая болезнь и др.). С учетом патогенетических механизмов
при хроническом неспецифическом инфекционном рините воспаление слизистой
оболочке носа необходимо рассматривать совместно с заинтересованностью синусов
– риносинусит. Анатомическая и функциональная общность слизистой оболочки носа
и синусов известна. В результате длительного отека, воспаления в слизистой
оболочке носа наступает обструкция отверстии синусов в области остиомеатального
или этмоидосфеноидального комплекса. Концентрация кислорода в околоносовых
пазухах снижается, количество углекислого газа повышается. В результате резко
снижаются антибактериальные свойства иммунокомпетентных клеток, присутствующих
или привлеченных из сосудов в очаг воспаления. Формируется единый
воспалительный процесс – риносинусит. В течении хронического
самоподдерживающегося воспаления важную роль играют цитокины. С цитокинами
связан широкий спектр патологических процессов. Повреждение тканей хозяина
вызвано токсическими эффектами цитокинов (TNFα, IL-1) и других воспалительных
медиаторов. Для хронических риносинуситов характерны высокие показатели синтеза
клетками крови IL-8, привлекающего в очаг воспаления нейтрофилы, на фоне
умеренных значений синтеза TNFα, IL-1β. Значительное участие в воспалительном
процессе принимают интерфероны. У больных хроническим гнойным риносинуситом
отмечаются высокие значения продукции IFN – γ. Изучена патогенетическая
роль иммунных комплексов, их иммунорегуляторная роль и взаимодействие с
цитокинами. Иммунопатология, опосредованная иммунными комплексами, проявляется
в слизистой оболочке носа поражением сосудов – васкулит. Следовательно, в
формировании хронического воспаления в слизистой оболочке носа принимают
участие различные варианты иммунной патологии: недостаточность иммунных реакций
– иммунные дефициты и участие гиперэргических реакций - аллергии. В инициации
длительного иммунного воспаления играет роль снижение функции местных
активаторных и супрессорных иммунных механизмов, что способствует включению
других типов аллергических реакций: цитотоксического (II тип),
иммунокомплексного (III тип), гиперчувствительность замедленного типа (IV тип).
Исходом иммунного воспаления в слизистой оболочке носа при хроническом
неспецифическом инфекционном рините служит развитие пролиферативных процессов.
Выявляется неравномерно локализованный подэпителиальный фиброз, как следствие
отложения коллагена и фибронектина. Базальная мембрана утолщается.
Клиника хронического неспецифического инфекционного ринита
(риносинусита) характеризуется стадийностью. В начальной стадии
(катаральная) больные жалуются на часто рецидивирующие насморки, выделение из
носа слизистого характера, изредка чихания. Обострение ринита характеризуется
упорностью течения, невозможностью завершиться в обычные сроки (8-12 дней). Риноскопическая
картина в этой стадии характеризуется яркой гиперемией слизистой оболочки
перегородки носа, носовых раковин. В носовых ходах умеренное количество слизи.
Носовые раковины увеличены в объеме. Дыхание через нос ограничено. В дальнейшем
тяжесть клинических проявлений нарастает. Проявление болезни становится
устойчивым. Возникает стойкая обструкция носа. В патологический процесс
вовлекаются околоносовые пазухи. Начинается пристеночный отек слизистой
оболочки пазух. Визуально носовые раковины неравномерно увеличены в объеме,
слизистая оболочка носа синюшная или бледная. Ведущая жалоба больных - на
отсутствие или резкое затруднение носового дыхания. По характеру течения
болезни можно различить благоприятную и неблагоприятную формы. При
благоприятном течении симптомы ринита умеренно выражены. Лечение дает
длительную ремиссию. При неблагоприятном течении, когда лечение мало
эффективно, болезнь быстро прогрессирует. Отделяемое из носа слизисто-гнойное
или гнойное. Риноскопически носовые раковины увеличены в объеме, не сокращаются
от действия деконгенстантов. Слизистая оболочка средней носовой раковины
полипозно изменена. Это гипертрофическая стадия ринита.
Лечение хронического инфекционного ринита.
Медикаментозное лечение подбирается индивидуально, комплексно
из предлагаемых групп препаратов: 1. Применение медикаментозных препаратов
должно быть преимущественно местным. При этом следует учитывать нарушения
мукоцилиарного транспорта у больных хроническим ринитом. Поэтому введению
лекарства должно предшествовать удаление слизи с поверхности носовых раковин
(промывание, орошение, вакуумирование). 2. Антибактериальные препараты: спрей
полидекса с фенилэфрином, изофра, биопарокс. 3. Препараты иммунонаправленного
действия: ИРС –19 спрей на слизистую оболочку носа, раствор деринат 0,25% капли
в нос, эреспал сироп, таблетки внутрь. 4. Деконгестанты местного действия:
санорин, галазолин, назол, виброцил. 5. Глюкокортикоидные препараты в виде
спрея в нос: беконазе, альдецин, фликсоназе, назонекс.
Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия область
наружного носа (излучатель 3,5 см; по 5-6 мм ежедневно); ультразвуковая терапия
на область носа, длительность процедуры 10 минут на курс 12 процедур; фонофорез
гидрокортизона, доза 0,4 Вт/см2, 6-10 мин., 10 процедур; электрофорез в нос с
иммуноглобулином или 5% аминокапронововой кислотой или гепарином, цинком или
кальцием с учетом патогенетических механизмов хронического инфекционного
ринита.
Хирургическое лечение: 1. Резекция носовых раковин. 2.
Частичная конхотомия (передние или задние концы носовых раковин). 3.
Гальванокаустика (точечная или подслизистая). 4. Ультразвуковая дезинтеграция.
| |