Одонтогенный гайморит

Воспаление верхнечелюстной пазухи зубного происхождения заслуживает внимания оториноларингологов и представляет большой практический интерес. Одонтогенный верхнечелюстной синусит имеет ряд отличительных особенностей и клинически протекает иначе, чем риногенный, поэтому и лечение его имеет отличия. Развитие одонтогенного гайморита связано с топографо-анатомическими взаимоотношениями зубов верхней челюсти и ее полости. Предрасполагающим моментом служит тип строения гайморовой пазухи. При пневматическом типе воздушная полость большая, ее костные стенки тонкие. Дно пазухи находится ниже дна носовой полости и доходит до первого премоляра и может даже достигать альвеолы клыка. Пневматический тип верхнечелюстной пазухи встречается в 42,8% случаев. Убедительных данных о частоте одонтогенных гайморитов нет, так как больные неравномерно распределяются к челюстно-лицевым хирургам, стоматологам и оториноларингологам.

Патогенез одонтогенного гайморита заслуживает особого внимания. Принято считать, что причинным зубом может быть только гангренозный, легко обнаруживаемый визуально. Однако необходимо учитывать возможность наличия латентной одонтогенной инфекции в верхнечелюстной полости, которая активизируется при обострении хронического периодонтита. Септический очаг в виде гангрены пульпы может присутствовать при внешне интактном зубе и особенно при наличии «леченного» зуба, под пломбой, если зубной канал не полностью заполнен пломбировочным материалом. Пломбировочный материал может попазать в верхнечелюстную пазуху через зубной канал при неконтролируемом его заполнении. В полости пазухи пломбировочный материал становится инородным телом и вызывает воспаление. Нередко вокруж пломбировочного материала формируется грибковое тело – мицетома. Патологические десневые карманы, содержащие гнойный экссудат, также могут служить источником инфекции. В этих случаях ринолог обязан обследовать состояние зубочелюстной системы. Это позволит сделать правильные клинические выводы и определить, что изменения в носовой полости и в пазухах являются вторичными. Лечение будет успешным с привлечением врача - стоматолога.

Клиника одонотогенного гайморита. Одонтогенный гайморит может принимать острое или хроническое течение. Это зависит от многих факторов. Одонтогенный гайморит, возникший после экстракции зуба и пробадения стенки гайморовой пазухи, нередко протекает с яркой клинической картиной. У больного повышается температура тела до фебрильных цифр, боль в щеке, явления общей интоксикации. Одонтогенный гайморит может иметь малосимптомное, латентное течение и манифестируется под влиянием различных стимулов. Часто ими служат респираторные инфекции. В случае обострения воспаления в периапикальных тканях, на фоне сниженной реактивности организма начинают действовать два фактора – инфекционное начало и сенсибилизация организма. Активизируется вторичный инфекционный очаг в верхнечелюстной пазухе, который может иметь экссудативный, продуктивный или смешанный характер.

Диагностика острых одонтогенных гайморитов основывается на анализе субъективных и объективных симптомов. Вначале появляется ощущение давления в области верхнечелюстной пазухи, затем боль в проекции причинного зуба. Может повышаться температура. Больные отмечают затрудненное носовое дыхание, ослабление обоняния, гнойные выделения из носа. Насморк односторонний. При передней риноскопии отечность и гиперемия соответствующей половины носа. При латентном одонтогенном гайморите местное проявление со стороны пораженного зуба могут отсутствовать, но воспалительный процесс может протекать как остеомиелит со всеми вытекающими серьезными последствиями. Опасность одонтогенных гайморитов заключается в том, что в большинстве случаев они первично протекают как хронические. В анамнезе отсутствуют указание на зубную боль. Больные фиксируют внимание на наличие густого гнойного отделяемого из одной половины носа, неприятный зловонный запах гноя ощущает сам пациент. Общее состояние удовлетворительное и температура нормальная. Для некоторых больных характерны симптомы невралгии II в. тройничного нерва и упорная односторонняя головная боль. Ценным диагностическим методом служит рентгенологическое исследование. Затенение только одной верхнечелюстной пазухи может позволить предположить одонтогенный характер синусита. При риногенных синуситах воспаление преимущественно в решетчатом лабиринте и нескольких других пазухах, в том числе верхнечелюстной. Рентгенография с применением контрастных веществ также имеет диагностическую ценность. Но наиболее информативна компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи.

Лечение. Особенность лечения одонтогенного гайморита заключается в том, что на самоизлечение рассчитывать не приходиться. Даже лечебная пункция и катетеризация пазухи не излечивает гайморит. Пункция эвакуирует гной, восстанавливает аэрацию полости, ослабляет воспаление, однако к окончательной ликвидации она не приводит. Задача врача предупредить продолжение воспалительного процесса. Прежде всего следует удалить зуб, послуживший источником гайморита и провести разрез слизистой оболочки над «причинным» зубом до кости. Вскрытие очага в преддверии рта облегчает выход инфекции из губчатой кости в сторону разреза, уменьшает остеомиелитические симптомы. Верхнечелюстная пазуха непрерывно промывается физиологическим раствором. (по катетеру через нижний носовой ход). После 4 дня применяются местно протеолитические ферменты (флуимицил); антибиотики (изофра); йокс, водный раствор. При наличии хронического гнойно – продуктивного процесса в верхнечелюстной пазухе показаны классические хирургические подходы через переднюю стенку к верхнечелюстной пазухе. При ревизии пазухи удаляется грануляционная ткань из альвеолярной бухты. Здоровую слизистую оболочку необходимо максимально щадить. Хорошая функция естественного соустья позволяет отказаться от наложения искусственного отверстия в нижний носовой ход. При наличии в пазухе пломбировочного материала операция может быть выполнена эндоназальным подходом или по типу микрогайморотомии под визуальным контролем через эндоскоп или микроскоп.