Искривление перегородки носа
Носовая перегородка представляет собой «пластинку», которая состоит из хрящевой и костной частей, покрыта слизистой оболочкой и разделяет полость носа на две половины.При деформации формы носовой перегородки возникает состояние, которое называется искривление носовой перегородки. При этом отмечается ее отхождение от средней линии. Оно приводит к затруднению носового дыхания, а также такому состоянию, как храп.
Почему так важно дышать через нос?
Важность полноценного носового дыхания для организма человека трудно переоценить. Воздух, который мы вдыхаем через нос, благодаря специальным, предусмотренным природой механизмам согревается, увлажняется и очищается в носовых ходах перед тем, как попасть в легкие. Физиологические очистительные и фильтрующие функции носа очень важны для корректной работы легких и общего состояния здоровья. Результаты исследований свидетельствуют о том, что дыхание через рот, которое ассоциируется с гипервентиляцией, может быть одной из причин обострений бронхиальной астмы, повышения артериального давления, заболеваний миокарда и многих других патологических состояний.
Носовое дыхание. Некоторые интересные факты.
1. При дыхании через нос сопротивление потоку воздуха у здорового человека на 50 % больше, чем в случае дыхания через рот. В легких усвоение кислорода происходит преимущественно во время выдоха. Таким образом, воздух при выдохе через нос покидает легкие медленнее, тем самым время для усвоения кислорода из выдыхаемого воздуха увеличивается на 10–20%. По мнению известнейшего американского ринолога Maurice H. Cottle, адекватное сопротивление (резистентность) полости носа потоку воздуха способствует сохранению эластичности легочной ткани. Некоторые данные свидетельствуют о том, что низкая резистентность дыхательных путей при дыхании через рот может способствовать образованию мини-областей плохой вентиляции легочной ткани (ателектазов), что, в свою очередь, может иметь следствием формирование эмфиземы легких.
2. Если имеет место должный процесс обмена «кислород — двуокись углерода», в крови поддерживается сбалансированный рН. Если же двуокись углерода удаляется из крови с выдыхаемым воздухом слишком быстро, как это происходит при дыхании через рот, усвоение кислорода уменьшается.
3. Из носовых ходов поступают обратные (афферентные) сигналы от нервных окончаний, расположенных в слизистой оболочке полости носа, через которые регулируется носовое дыхание. При дыхании через рот такая обратная регулирующая дыхание связь отсутствует. Поэтому при дыхании ртом во время сна человек громко храпит, может иметь место нерегулярное дыхание, наиболее тяжелым и грозным проявлением которого является синдром остановки дыхания во сне (апноэ во сне).
4. Также при дыхании через рот в мозг поступают сигналы о слишком быстром удалении двуокиси углерода из легких, что является причиной стимуляции бокаловидных клеток слизистой оболочки носа и, соответственно, приводит к повышению продукции слизи, замедлению дыхания и сужению кровеносных сосудов. Дыхание через нос также ограничивает поступление воздуха и побуждает человека замедлять дыхание. Полноценное носовое дыхание уменьшает артериальное давление и уровень стресса у большинства людей, как своего рода «контроль скорости в двигателе автомобиля».
5. В носовых ходах и околоносовых пазухах воздух по пути к легким фильтруется и согревается, чего не происходит при дыхании через рот. В околоносовых пазухах продуцируется окись азота, которая в малых дозах губительно действует на бактерии. При дыхании через рот ускоряется потеря воды, что может способствовать дегидратации.
6. Каждая половина полости носа иннервируется пятью черепными нервами, имеющими отношение к различным полушариям мозга. Каждая половина носа функционирует независимо и синергично в фильтрации, согревании, увлажнении воздуха и ощущении запахов.
7. Сохранение ощущения запахов является очень важным для получения удовольствия от жизни, безопасности и социальной адаптации. Обоняние оказывает влияние на поведение, память и многие автономные функции нервной системы, которые не контролируются сознанием. Это происходит потому, что рецепторы в полости носа и т. н. обонятельная луковица имеют непосредственную связь с особой структурой мозга — гипоталамусом. Гипоталамус, который еще называют мозгом мозга, отвечает за многие функции нашего тела, в частности те, которые мы знаем как автоматические: сердцебиение, поддерживание определенного артериального давления, жажда, аппетит и, конечно, циклы сна и бодрствования. Гипоталамус также ответственен за генерирование химических веществ, которые влияют на память и эмоции.
8. Синдром резистентности верхних дыхательных путей — новое медицинское определение состояния, которое мы знаем как храп. Храп отрицательно воспринимается в социуме, так как окружающие люди могут страдать от громких звуков, которые издает храпящий человек, поскольку они не могут спать хорошо в одной комнате и даже в некоторых случаях в одном здании с храпуном. Храп является важной социальной проблемой и, в то же время, если храп и дыхание через рот сочетаются, это может способствовать формированию большой медицинской проблемы — нерегулярному дыханию во время сна. В ходе клинических исследований было доказано, что дыхание через рот является основной причиной громкого храпа. Храп является предвестником возможного развития такой серьезной патологии, как «остановка дыхания во время сна» — наиболее частой причины сердечных приступов и смерти во время сна.
Искривление перегородки может быть как врожденным, так и в результате травм. Кроме того, такое искривление может быть результатом возрастных изменений. В большинстве случаев (80 %) перегородка носа бывает немного деформирована. Однако оперативное лечение данной проблемы требуется лишь при нарушении функции носового дыхания.
Проявления искривления носовой перегородки обычно заключаются в затруднении носового дыхания. Как правило такое затруднение наблюдается с одной стороны. Искривление перегородки носа может привести к возникновению частых хронических синуситов.
Наиболее предпочтительное лечение данной патологии – это операция септопластика, направленная на коррекцию носовой перегородки. Обычно эта операция не проводится у детей, так как хрящевая часть перегородки носа растет до 18 лет. Наиболее частой причиной искривления перегородки носа являются травмы.
Как проявляется и чем опасно искривление перегородки носа?
Искривление перегородки носа может проявляться (сопровождаться) следующими симптомами:
1. Затруднение носового дыхания. Может наблюдаться как умеренное нарушение, так и полное отсутствие носового дыхания. Если у пациента имеется одностороннее искривление носовой перегородки, то нарушение носового дыхания будет отмечаться со стороны соответствующей искривлению половины носа (при отсутствии других препятствий потоку воздуха через нос).
2. Храп. Возникает как следствие нарушенного носового дыхания
3. Хронический синусит (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит). Если искривленные участки носовой перегородки способствуют затруднению вентиляции околоносовых пазух (блокируют их соустья), создаются условия для развития синусита и перехода его в хроническую форму.
4. Изменения формы носа (деформация наружного носа).
5. Рецидивирующие носовые кровотечения, которые могут возникнуть в результате травмы истонченной части слизистой оболочки на верхушке гребня (шипа) перегородки носа (например, при сильном сморкании или попытке извлечь пальцем корки засохшей слизи).
6. Ухудшение слуха. Нарушение свободного пассажа воздуха через полость носа и носоглотку в нижележащие дыхательные пути иногда может способствовать ухудшению вентиляции барабанной полости (полости среднего уха) через носоглоточное устье слуховой трубы. В таком случае развивается состояние, которое оториноларингологи называют «тубоотит» или «евстахиит».
7. Склонность к частым респираторным инфекциям, которые имеют затяжной характер, осложняются синуситом (например, гайморитом), отитом. Описанные здесь особенности индивидуального течения респираторных инфекций характерны для пациентов, у которых затруднено носовое дыхание по различным причинам, наиболее частой из которых является искривление перегородки носа.
Часто при нарушенном носовом дыхании у пациентов выявляется сопутствующая патология глотки (хронический фарингит, хронический тонзиллит) и гортани (хронический ларингит). Хроническое воспаление в таких случаях поддерживается за счет травмирующего воздействия вдыхаемого ртом, недостаточно очищенного и согретого воздуха на слизистую оболочку глотки и гортани, а также небные миндалины (гланды).
В некоторых случаях симптоматика искривления перегородки носа проявляется во время респираторных заболеваний верхних дыхательных путей (ОРЗ и т.д.). У таких людей респираторная инфекция вызывает воспаление слизистой полости носа, в результате чего проявления искривления перегородки усиливаются. Когда воспаление проходит, исчезают и проявления искривленной носовой перегородки.
Зачастую у больных хроническими синуситами встречается застой слизистой носа. А также у них часто наблюдается искривление перегородки носа. Однако деформация перегородки носа не единственная причина нарушения носового дыхания. Кроме искривления перегородки затруднение носового дыхания вызывает реактивный отек слизистой оболочки носа во время инфекции дыхательных путей, аллергические реакции, разрастание слизистой оболочки, а также другие анатомические аномалии либо их сочетание.
Диагностика.
В случае если искривление носовой перегородки выражено незначительно, чаще всего нет нужды в каких-либо вмешательствах. Однако, безусловно, будет разумным, если решение вопроса о необходимости хирургической коррекции перегородки носа в каждом конкретном случае примет квалифицированный оториноларинголог после осмотра пациента, с применением современной видеоэндоскопической аппаратуры и, при необходимости, других методов обследования (например,компьютерной томографии).
Следует заметить, что иногда пациенты с недоверием относятся к рекомендациям оториноларинголога по хирургическому лечению искривленной перегородки носа. Так, на вопрос «Как Вы дышите носом?» пациент может ответить «Нормально!», однако в результате дальнейшего разговора выясняется, что спит пациент с открытым ртом, бывает храп, страдает обоняние… Интересной бывает ситуация, когда пациент через некоторое время после выполненной операции на носовой перегородке говорит: «Доктор, оказывается, я просто не знал, как это — дышать носом!» Действительно, нельзя объяснить, например, как пахнут розы, если человек этого никогда не чувствовал.
Довольно часто с просьбой «выровнять перегородку» обращаются люди в возрасте около 60 лет и старше. Когда человек молод, недостаточность носового дыхания может мало проявлять себя за счет сохранения адаптационных возможностей организма. Однако с возрастом эластичность легочной ткани и жизненная емкость легких снижается, что делает затруднение дыхания через нос все более явным. В то же время выполнение хирургических вмешательств у пациентов старшей возрастной группы связано с возрастанием риска наркоза и самой операции.
Каковы особенности предоперационного периода?
Септопластика — это хирургическое вмешательство, которое является стрессом для организма. Для того чтобы сама операция и послеоперационный период прошли как можно легче, необходимо исключить разного рода перегрузки организма в дооперационный период. Также будет разумным заранее обсудить с лечащим врачом все интересующие Вас вопросы относительно предстоящей операции. Очень важно, чтобы принятие Вами решения о согласии на операцию было обдуманным, а настроение — оптимистичным.
Для предупреждения возможных осложнений перед септопластикой, как и перед любым другим хирургическим вмешательством, необходимо пройти предоперационное обследование, которое производится за день до операции в нашей клинике (больные приходят к 8 утра, сдают все необходимые анализы, проходят консультации у специалистов).
Пациенткам следует обратить внимание на то, что операцию лучше выполнять через 7–10 дней после менструации и, ни в коем случае, не планировать хирургическое вмешательство накануне менструации.
Если Вы по каким-либо причинам принимаете препараты, которые понижают свертываемость крови (например, аспирин или аспирин-содержащие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты — диклофенак, кетанов и др.), получите консультацию у врача, который их Вам назначил. Вам необходимо исключить прием этих препаратов за две недели до операции и в течение двух недель после операции.
Лечение искривления перегородки носа.
Показания к операции:
1.искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания через одну или обе половины носа
2. искривление перегородки носа в сочетании с хроническим или рецидивирующим синуситом или отитом
3. искривление перегородки носа в сочетании с хроническим дакриоциститом, нарушением оттока слезной жидкости
4. деформации отдельных частей перегородки носа, затрудняющий внутриносовой хирургический доступ к околоносовым пазухам, слезному мешку, турецкому седлу, параселлярной области.
Существует несколько методов и множество разновидностей техники коррекции перегородки носа. Задача хирурга состоит в выборе наиболее подходящего метода операции в зависимости от характера имеющейся деформации.
Наиболее старый, классический метод, созданный еще в начале 19 века - операция Киллиана, или подслизистая резекция перегородки носа, предусматривает субтотальное (т. е. почти полное) удаление хрящевой и костной частей перегородки носа. В процессе операции Киллиана используются долота и молоток для удаления костных фрагментов перегородки, специальные костные выкусыватели. После операции, выполненной по Киллиану, перегородка носа состоит из двух сращенных между собой слоев, которые в свою очередь состоят из слизистой оболочки и надхрящницы/надкостницы. Таким образом, в результате подслизистой резекции перегородки носа последняя становится мобильным образованием и может при вдохе и выдохе флотировать (колебаться из стороны в сторону), что также может проявляться затруднением носового дыхания. В лишенной опоры перегородке носа могут нарушаться трофические процессы, в результате чего появляется ощущение сухости в полости носа, образуются сухие корочки на слизистой оболочке и, даже, могут сформироваться перфорации (дырки) в носовой перегородке. Кроме того, методика выполнения операции Киллиана не позволяет выполнить коррекцию при локализации искривления в верхних отделах перегородки носа, поскольку удаление хряща под спинкой носа может привести к западению наружного носа в виде т. н. «седловидной» деформации.
Недостатки операции Киллиана способствовали разработке более совершенных методик хирургических вмешательств на носовой перегородке, при которых удаляются и подвергаются коррекции только искривленные участки перегородки, — эндоскопиеская септопластика. Использование эндоскопической техники и специальных инструментов в ходе септопластики позволяет ринохирургу выполнить операцию под непосредственным контролем зрения с минимальным повреждением окружающих тканей и, соответственно, способствует достижению лучшего функционального результата хирургического вмешательства.
Операция проводится обычно под общей или местной анестезией, осуществляется эндоназально (т. е. через полость носа без видимых разрезов кожи лица) и длится от 30мин. до 60 мин. ,хотя, более сложные процедуры могут занимать и больше времени. Во время эндоскопической септопластики в полость носа вводится эндоскоп, что позволяет хирургу видеть все самые труднодоступные отделы носа на экране и, соответственно, минимально травматично и корректно выполнять все необходимые этапы операции. В случае необходимости одновременно выполняются другие эндоназальные хирургические вмешательства (эндоскопические операции на околоносовых пазухах, носовых раковинах, удаление аденоидных вегетаций и др.). Хирург проводит небольшой разрез слизистой и отслаивает ее на необходимом участке от хряща и кости. Далее иссекается искривленный участок перегородки. После этого слизистая оболочка носа возвращается на место. В носовые ходы устанавливаются гелевые тампоны для остановки кровотечения из раны, а также чтобы закрыть операционную рану и защитить от инфекции. После операции обычно не остается никаких синяков или отека, так как операция проводится с внутренней стороны носовой полости. Тампоны удаляются на следующий день. Большинство пациентов могут вернуться на работу через 7-10 дней после операции. Физическую активность следует ограничить на 2-4 недели.
Обратите внимание на следующую эндоскопическую фотографию. Это сопоставленные фотографии левой и правой половин носа.
У данного пациента левая половина носа не дышит из-за искривления перегородки, а правая из-за гипертрофии нижней раковины (стрелка), которая сформировалась за несколько лет.
Эта ситуация очень типична для пациентов с искривлением носовой перегородки. Связана она с тем, что если одна половина носа не работает, слизистая оболочка второй начинает испытывать повышенную нагрузку. В ней постепенно, в течение нескольких лет, происходит структурная перестройка. Слизистая оболочка утолщается и постепенно нарушает прохождение воздуха и по "здоровой" стороне. Это явление традиционно называется "компенсаторная гипертрофия", хотя правильнее было бы называть "гипертрофия от перенагрузки".
Каковы особенности послеоперационного периода?
После операции в полость носа вводятся тампоны, назначение которых состоит в фиксации носовой перегородки в срединном положении и предупреждении возможного послеоперационного носового кровотечения. Вы должны быть готовы к тому, что дыхание через нос будет полностью отсутствовать до тех пор, пока тампоны не будут удалены из полости носа. Пациента с тампонами в полости носа могут беспокоить головная боль, слезотечение, сухость во рту, повышение температуры тела. Гелевые тампоны устанавливаютя на один день.В этом периоде рекомендуется ограничить физическую активность, избегать употребления слишком горячих напитков, а также горячих водных процедур (душ, ванна). В течение нескольких дней после удаления тампонов пациенты чаще всего не ощущают выраженного улучшения носового дыхания. Это связано с отечностью слизистой оболочки полости носа в результате операционной травмы, скоплением в носовых ходах сгустков крови и слизи. В первые 2–3 дня после удаления тампонов не рекомендуется сильно высмаркивать нос, поскольку это может спровоцировать носовое кровотечение. К 5–6-му дню после операции значительно уменьшается кровоточивость слизистой оболочки и секреция ею слизи, начинают образовываться так называемые «корки». Пациент приглашается на периодические осмотры к оториноларингологу, который осматривает полость носа, удаляет скопившееся отделяемое, смазывает слизистую оболочку необходимыми лекарственными средствами. Для облегчения очищения полости носа от слизисто-кровянистых корок назначаются препараты, содержащие солевые растворы (аква-марис, Маример и др.), масляные капли и мази. По мере заживления слизистой оболочки полости носа происходит постепенное восстановление проходимости носовых ходов и, соответственно, носового дыхания. У большинства пациентов полная субъективная нормализация дыхания через нос наблюдается через 2–3 недели после операции. В случае наличия сопутствующего аллергического ринита и некоторых других состояний восстановительный период может затягиваться и существует необходимость в дополнительных назначениях.
Какие могут быть осложнения операции?
Хотя осложнения при хирургическом вмешательстве на искривленной носовой перегородке маловероятны, следует понимать, что они все же возможны. Вы должны знать о возможном риске, связанном с операцией, чтобы избежать легкомысленного восприятия важного в Вашей жизни события. Любая операция несет в себе риск кровотечения, инфекционного осложнения, боли. Прием некоторых медикаментов может повышать вероятность и выраженность кровотечений. Поэтому Вам необходимо информировать хирурга обо всех препаратах, которые Вы употребляете. Тщательное выполнение Вами всех назначений в послеоперационном периоде позволит избежать многих возможных осложнений или минимизировать их. В очень редких случаях септопластика может осложниться образованием перфорации носовой перегородки, изменением формы наружного носа (седловидная деформация носа), чрезмерной сухостью слизистой оболочки полости носа. Чрезвычайно редко, особенно в случае наличия у пациента анатомических особенностей строения, возможно травмирование во время операции структур, находящихся рядом с перегородкой носа — крупных кровеносных сосудов, глаз, мозга, Вероятность осложнений при выполнении эндоскопической септопластики сводится к минимуму в случае выполнения хирургического вмешательства опытным ринохирургом, а также при эндоскопической визуализации в ходе операции. Следует помнить, что при неудаче первой операции повторные вмешательства на перегородке носа технически очень сложны, а иногда и просто невозможны.
Можно ли избежать операции? Существуют ли способы исправления искривленной носовой перегородки без операции?
Поскольку носовая перегородка представляет собой образование, состоящее из кости и хряща, никакими консервативными методами «выпрямить» искривленную перегородку невозможно. Часто пациенты интересуются лазерной хирургией перегородки носа. Действительно, в некоторых случаях, воздействуя лазером на искривленный хрящ, можно изменить его форму. Однако, отдаленные результаты такого «выпрямления» трудно предсказать. Кроме того, изолированное искривление только хрящевого отдела носовой перегородки встречается относительно редко. Чаще всего встречаются сочетанные деформации костной и хрящевой частей перегородки носа.
