Медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит (МР) – это патологическое состояние слизистой оболочки носа, возникающее вследствие применения некоторого ряда лекарственных средств, и клинически характеризуется затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата (при применении сосудосуживающих средств). Другие классические симптомы ринита в виде ринореи, зуда и др. встречаются значительно реже. Медикаментозный ринит в международной классификации ринитов относится к разделу «Другие риниты» являясь отдельной нозологической формой ринита. Хотя понятие «ринит» предусматривает воспалительный характер, но в основе медикаментозного ринита лежит другой механизм патогенеза и его правильнее было бы назвать «медикаментозная вазопатия слизистой оболочки носа», в сущности которого лежит дистония нейро - мышечного аппарата сосудов слизистой оболочки с преобладанием парасимпатического компонента и застоя крови в расширенных кавернозных телах носовых раковин, вследствие чего происходит отек и набухание слизистой оболочки носа, что приводит к затруднению носового дыхания. Все препараты, вызывающие МР. можно разделить на фармакологические группы, с преимущественным патогенезом в каждой группе. Основная группа препаратов относится к веществам, действующая на адренэргические периферические синапсы (α- ｫβｻ- адренорецепторы): местные сосудосуживающие препараты (α - адреномиметики), гипотензивные препараты (α - адреноблокаторы, адреномиметики центрального действия, симпатомиметики). Также медикаментозный ринит могут вызывать препараты йода, оральные гормональные контрацептивы, аспирин и др.

1. Группа сосудосуживающих средств (деконгестанты). Деконгестанты – сосудосуживающие средства, уменьшающие заложенность носа. Существуют две группы, используемые перорально (системные) и на слизистую оболочку носа (местные). МР вызывают только деконгестанты местного действия. Сюда относятся производные имидазолина – нафозолин (нафтизин), ксилометазолина (ксимелин, галазолин), оксиметазолин (назол, називин), тетразолин (тизин), фенилэфрин. Применяются местно на слизистую носа при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух. По механизму действия являются в основном α–адреномиметиками, действуют на α2-АР, расположенные на постсимпатической мембране и гладкомышечных клетках сосудов. Оказывают сосудосуживающее действие и уменьшают тем самым заложенность носа, не влияя на другие симптомы ринита (ринорею, зуд и др.). При применении местных адреномиметиков более 3-5 до 7-10 дней (по данным разных авторов) развивается медикаментозный ринит. Повторное появление заложенности и отека слизистой оболочки, особенно характерно для препаратов короткого действия (нафазолин, тетразолин, фенилэфрин). Появляется также психологическая зависимость от применения сосудосуживающих средств. Больные предъявляют жалобы на сохраняющуюся заложенность носа, несмотря на частое применение местных деконгестантов. Хотя точный механизм этой реакции не известен, предполагается, что длительная вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилятацию в результате снижения чувствительности α-адренорецепторов, которые становятся менее восприимчивы к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. Развивается так называемый синдром «рикошета». В результате этого происходит набухание и переполнение сосудов и кавернозных тел слизистой оболочки, ведущие к затруднению носового дыхания. По мнению ряда авторов, длительное применение назальных деконгестантов может приводить к изменению во всех структурах слизистой оболочки носа, а не только в ее сосудах.

2. Адреноблокаторы α – адренорецепторов. В эту группу относятся следующие виды препаратов: фенталамин (регитин), дегидроэрготоксин, дегидроэрготомин, празозин (α1-АБ), доксазозин, эбранил. Наиболее важным фармакологическим эффектом α- адреноблокаторов является вазодилятация периферических сосудов. В медицинской практике препараты данного ряда применяются редко, при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно, эндотермит), феохромоцитоме и иногда при гипертонических кризах, приступах мигрени. Из побочных действий отмечено в некоторых случаях заложенность и набухание слизистой оболочки носа, что связано с механизмом действия данных препаратов, т.к. они путем блокады α- адренорецепторов оказывают периферическое вазодилятирующее действие преимущественно на артериолы и препятствуют действию эндогенного норадреналина в слизистой оболочке носа.

3. Адреномиметики центрального действия. Препараты, такие как клофелин (клонидил), метилдопа (допегит), гуанафицин, гуанабенз являются агонистами α2- адренорецепторов центральной нервной системы, находящихся в вазомоторном центре продолговатого мозга, что приводит к торможению симпатической импульсации из головного мозга и снижению АД путем уменьшения периферического сосудистого тонуса и повышения тонуса блуждающего нерва. Из перечисленных побочных эффектов также может быть набухание слизистой оболочки носа, т.е. развитие медикаментозного ринита. Патогенез связан с механизмом действия данной группы препаратов: снижение периферического тонуса сосудов и повышение тонуса блуждающего нерва, что отражается на сосудистой системе слизистой оболочки носа. Нет данных о частоте развития данного побочного действия и зависимости от длительности приема препаратов.

4. Симпатолитики (адреномиметики непрямого действия). К этим препаратам следует отнести: резерпин, раунатин (алкалоиды раувольвин), гуанетедин (октадин). Симпатолитики нарушают передачу возбуждения на уровне варикозных утолщений адренэргических волокон, т.е. действуют пресинаптически. Непосредственно на аденорецепторы не влияют. Нарушают процесс депонирования норадреналина в везикулах синапса, что приводит к снижению его содержания в ЦНС и периферических нервных окончаниях, а также уменьшается процесс освобождения медиатора в синаптическую щель (гуанетедин), следствием чего является снижение реакции эффектора. Основной фармакодинамический эффект симпатолитиков – это постепенно развивающееся стойкое снижение тонуса периферических сосудов и соответственно АД. В настоящее время симпатолитики не рассматриваются как препараты первого ряда в лечении артериальной гипертензии и в силу традиций применяются как более доступные (дешевые) средства. Из побочных действий симпатолитиков заложенность носа и затруднение носового дыхания, вследствие отека слизистой оболочки, занимает ведущее место. Происходит это вследствие того, что симпатолитики угнетают адренэргическую иннервацию, и это приводит к преобладанию холинэргических эффектов и периферической вазодилятации сосудов, в том числе и слизистой оболочки носа. Эффект от симпатолитиков развивается постепенно в течение 7-10 дней, поэтому и проявление МР следует ожидать после приема препарата не менее 10-12 дней.

5. Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Аспирин, как неспецифическое противовоспалительное средство, широко применяется в медицине, оказывая антисептическое, противовоспалительное и антиагрегационное действие. Анальгезирующее действие обусловлено снижением уровня простагландинов в тканях путем ингибирования фермента циклооксигеназы. В соответствии с одной из гипотез аспирин, блокируя циклооксигеназу, стимулирует липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, сопровождающийся повышенным образованием лейкотриенов, которые в свою очередь усиливают продукцию слизи, ринорею и заложенность носа. Алгоритм лечения медикаментозного ринита предполагает отказ от сосудосуживающих капель. Иногда это требует значительных волевых усилий пациента. Облегчает тягостные ощущения больного контрастный носовой душ. Назначается беллатаминал вечером перед сном 1 раз в день 1 таблетка. Препарат уменьшает возбудимость центральных и периферических адренэргических и холинэргических систем организма, оказывающих успокаивающее влияние на центральную систему. Эмоционально лабильным пациентам на период отказа от местных сосудосуживающих средств можно рекомендовать оральные деконгестанты. Ринопронт в капсулах или в сиропе (содержит фенилэфрин гидрохлорид) по 1 капсуле 1-2 раза в день. Колдакт, капсулы содержат агонист – альфа – адренорецепторов. При приеме внутрь оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отек и гиперемию слизистых оболочек верхних дыхательных путей и пазух. За счет блокады гистаминовых рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудов. Принимается по 1 капсуле каждые 12 часов – 1-3 дня. Уменьшение объема нижней носовой раковины достигается хирургическими манипуляциями: ультразвуковая дезинтеграция, криовоздействие нижней носовой раковины, а также вазотомия с латеропозицией нижней носовой раковины. Хороший результат можно получить, применяя точечную электрокаустику. Метод заключается в следующем: после аппликационной анестезии раствором дикаина 2% или лидокаина к основанию прикрепления переднего конца нижней носовой раковины прикладывается холодный наконечник гальванокаутера. Каутер доводится до белого накала с погружением до костной основы. Каутер отнимается от раковины в раскаленном виде. Применение хирургических методов лечения имеют целью воздействие на сосуды нижней носовой раковины, уменьшение ее объема, восстановление функции «носового клапана», самой узкой части полости носа, препятствующей поступлению воздушной струи в средний носовой ход.